Pour des approches globales des soins de santé

Les personnes très âgées et polymorbides constituent dans beaucoup de services hospitaliers le principal groupe de patients. Elles requièrent des prestations aussi variées que coûteuses. Or il faut savoir que les cas complexes – malades chroniques, personnes atteintes de troubles psychiques ou bénéficiaires de l’aide sociale – ne représentent que 10 % des patients, tout en entraînant 70 à 80 % des coûts. D’où de réels besoins de coordination pour le traitement de telles personnes. Le Conseil fédéral a pris connaissance du besoin d’agir et lancé en 2015 le projet « Soins coordonnés ».

Un bon traitement repose sur une approche globale coordonnée, centrée sur les besoins individuels et précisant à chaque fois les rôles et les responsabilités. Par exemple, les patients gériatriques n’ont guère de réserves physiques et psychiques, ce qui fait qu’un événement aussi banal qu’une chute dans les escaliers comporte un risque élevé de complications graves. Cette spirale peut aboutir à des besoins de soins croissants. Dans d’autres groupes de patients aussi, comme les personnes dépendantes, le traitement requiert une étroite collaboration entre les professionnels de différentes disciplines.

Il est important de bien connaître la volonté du patient. Les directives anticipées aideront le personnel soignant ou médical des unités de soins intensifs à adapter les traitements aux souhaits des personnes devenues incapables de discernement. Les médecins de famille jouent un rôle essentiel dans la rédaction desdites directives. Car ils connaissent tant les conséquences des décisions thérapeutiques que les conditions de vie de leurs patients et leurs valeurs.

Les approches globales ont une plus-value dans de nombreux domaines de la santé. La faîtière alémanique des addictions a ainsi lancé dans la région de Lenzbourg un projet pilote de collaboration entre l’aide aux personnes dépendantes et l’aide et les soins à domicile. L’accent y est mis sur les personnes qui, en raison d’une maladie, ne peuvent plus sortir de chez elles. Si, par exemple, une employée de l’aide et des soins à domicile constate chez un tel client des signes de dépendance à l’alcool, elle pourra alerter le centre d’addictologie. Une telle mesure décharge l’aide et les soins à domicile et procure au service spécialisé un accès à un groupe de patients jusque-là inatteignable.

Des interfaces apparaissent également dans les soins quand il faut traiter des personnes atteintes à la fois d’une maladie psychique et d’une maladie physique. L’OFSP a commandé à ce sujet un rapport qui décrit et analyse huit modèles à recommander (voir lien). C’est ainsi que les hôpitaux soleurois (SoH) se réfèrent tous au même guide, en vue du transfert des patients présentant une comorbidité entre leurs unités de soins somatiques aigus ou de psychiatrie.

La coordination liée à la sortie de l’hôpital est particulièrement complexe. En particulier, les personnes très âgées et polymorbides ont souvent besoin de nouvelles offres de soins et de prise en charge en quittant l’hôpital. Là encore, il existe des modèles ayant fait leurs preuves dans la pratique et méritant d’être suivis.

Dans la région lausannoise par exemple, un programme renforce l’interface entre le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) et les services d’aide et de soins à domicile ou les EMS. Des antennes régionales donnent des renseignements et des conseils sur la procédure de séjour à l’hôpital et coordonnent les solutions subséquentes, comme le placement en EMS. Elles s’assurent en outre que les informations relatives aux médicaments prescrits ne se perdent pas ou que des consultations soient organisées de bonne heure.

L’hôpital cantonal d’Aarau a lui aussi conçu un projet, qui débute par le triage à l’admission aux urgences. La priorité va ici au risque médical ainsi qu’au besoin de soins des patients très âgés et fragiles. Les éventuelles solutions à prévoir à la sortie de l’hôpital sont déjà exa­minées à ce stade. De tels modèles font éviter les temps d’attente, réduisent la durée des séjours et améliorent de surcroît la sécurité des patients.